理赔揭秘:香港保险公司是如何调查你的病史的?

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随着超级网剧《守护神之保险调查》的热播,保险调查员这个职业进入公众视野。保险调查员的日常,是对那些有理赔疑问保单进行调查,有时又是一份看尽人间百态的工作,守护着事件真相和人间正道。


大部分人因为保险理赔金绝处逢生,也有少部分人为了巨额理赔金铤而走险,这就是保险公司需要做理赔调查的起源:防止骗保的事情发生,使受保人得到应有的保障


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 保险调查



保险调查是保险公司为了防范风险的一种手段,每个保险公司都有自己的调查队伍,调查模式非常成熟。


保险调查员要收集、整理保险事故有关的材料,核实保险事故的真实性,辨别保险欺诈,保护诚实投保人的利益。所以为了避免保险欺诈,理赔调查既要核实事故真实性,也会调查既往病史。


一些没有保险意识的人会故意隐瞒病情,其实这种方法很小儿科。


2
  调查渠道


一般情况下,香港保险公司主要通过四种途径来获知投保人的既往病史:


1、社保和或者农村合作医疗就诊记录;

2、医院就诊记录、体检机构体检记录;

3、同业公司理赔记录;

4、委托专业的第三方调查公司。


医保卡


医保卡是医疗保险个人账户专用卡,它以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、消费情况等详细资料信息。


可以理解为,医保卡具有专属性、唯一性


现在很多人知道商业保险的重要性,但却不知道一些细节可能引起严重后果:滥用医保卡,轻则不能买保险,重则生病不赔钱


外借医保卡的话,相关药品的购买记录就会被记到持卡人身上。一般的感冒药倒没什么影响,如果是针对特定疾病如甲状腺、高血压等的药品,就会成为障碍。


就诊记录


保险调查人员可根据病例基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理、出院时等情况综合分析判断用户投保前是否健康。


从2017年4月1日起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,其要求对患者的病例进行严格的储存,包括:门诊病历记录保险不少于15年,住院病例保存不少于30年



体检报告

很多单位会每年定期组织员工进行体检,比如爱康国宾、美年大健康等,体检机构会出具一份体检报告。体检等各项数据都会有正常范围的标准,对于高于或低于正常值的数据也会有上下箭头的提示。


如果提示的异常项目,属于健康告知询问的范围,是需要如实告知的。


同业信息共享或第三方调查


各家保险公司理赔之间大多互通有无,比如建立资源共享或者同业交流群,这样可以减少一些工作量,提高调查效率。


除了以上出诊记录的排查,可能还会面访和理赔案件有关的人员,甚至是周围的请朋友好,也可能是外包第三方调查人员。


3
  投保建议


不要转借医保卡

不要将社保卡借给他人使用或者给家人代买任何药物。


香港保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,一旦社保卡借与他人使用,部分保险公司一律拒保或者将保单作废;另有部分香港保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况,甚至需要投保人再次赴港体检。


全面申报过往病史

在投保时,保险公司都会有张“健康告知”问卷,其中涉及到很多过往病史调查。如果客户过去有疾病历史,保险公司就会通过调取病例和体检的方式,来核查客户的身体状况。


“健康告知”问卷采用的是询问告知主义。简单来说,询问告知主义就是如实作答。关于答,应该在自身知晓的范围内回答,比如投保时询问了是否患有某种疾病,被保险人患有某种疾病自己确实不知道并且没有做过医学检查证明自己应当知道,这类情况即便回答否,也不能算作不实告知。


影响投保的健康问题,一般会有以下集中核保结果:

  • 加费承保:购买相同的保险比别人多花一些钱,但不至于被拒保;

  • 延期承保:对保险人的健康状况观察一段时间,直至通过审核判定可以承保;

  • 责任免除:对某些特定疾病或导致的死亡不承担保险责任,其他保险责任正常承保;

  • 直接拒保:被保险人本身的风险过大,保险公司无法承保,就会拒绝投保申请。


体检是好事,别因为体检时间坏了你的好事

有的人是在买保险前去体检,有的人则是在买完之后再去体检,这两种情况会导致不同的投保结果。


如果体检顺利,各项指标都能证明你身体很健康,这种情况固然好。但如果体检出健康问题呢?而正好这个健康问题在核保限制范围内,那就买不了保险了,这不是自己坑自己吗?


总而言之,为了投保而体检是完全没必要的。当然,大家在投保时,有健康告知问到的健康情况,千万不要存在侥幸心理,一定要尽到如实告知的义务。虽然不建议在投保前和等待期内去做体检,但保持定期体检身体,是必须要保持的好习惯!

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